Therapieverfahren

Wurzeln und Entwicklung der Psychotherapie

Die heute gängigen Psychotherapieverfahren können im Wesentlichen auf vier verschiedene Strömungen zurückgeführt werden, deren unterschiedliche Entwicklung verstehbar wird, schaut man sich ihre historischen Entwicklungen an.

Die Mehrzahl der Psychotherapeut/inn/en sind nicht nur in einem speziellen Verfahren intensiv ausgebildet, sondern sind oftmals auch in weiteren Verfahren bzw. zumindest in deren Grundlagen fortgebildet. Daher wird in der psychotherapeutischen Praxis auch häufig eine Integration verschiedener Interventionstechniken, in das von dem jeweiligen Therapeuten favorisierte therapeutische Verfahren betrieben. Mit dieser Art des Vorgehens ist die Therapeutin / der Therapeut auch in der Lage, den Bedürfnissen seines Klientels entsprechend der vorliegenden "Störung" bzw. der vorhandenen Ressourcen angemessener und effektiver zu begegnen. Dies entspricht auch zunehmend der wissenschaftlichen Forschung über die Effektivität unterschiedlicher Therapieformen bei verschiedenen "Krankheitsbildern".

1. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie hat ihre Wurzeln in der Psychoanalyse nach FREUD (siehe weiter unten). Nach den Psychotherapierichtlinien umfasst die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie "ätiologisch orientierte Therapieformen, mit welchen die unbewusste Psychodynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand behandelt werden". Einfacher ausgedrückt werden psychische Beschwerden verstanden als Ausdruck unbewusster Konflikte und/oder belastende Beziehungserfahrungen. Dabei liegt der Fokus auf das Ausdecken, Verstehen und die Einsicht in bisher verdrängte Anteile mit dem Ziel, dadurch konkrete Veränderungen im alltäglichen Umgang mit sich selbst und seiner Beziehungsgestaltung zu entwickeln.

Hinter therapeutischen Ansätzen, die sich als tiefenpsychologisch fundiert definieren, steht vor allem das in der Klassischen Psychoanalyse bereits begründete und seit nunmehr fast hundert Jahren auch stets weiterentwickelte Menschen- und Krankheitsverständnis, nach dem neurotische Störungen aufgrund bedeutsamer innerer Grundkonflikte bzw. Bedürfnisse in unserem Dasein entstehen, beispielsweise zwischen den grundlegenden menschlichen Bedürfnissen nach Abhängigkeit (Zugehörigkeit, Bindung, Gemeinschaft) einerseits und Autonomie (Individuation, Selbstbestimmung) andererseits. 

Diese grundlegenden innerpsychischen menschlichen Konflikte sind:

Autonomie/Individuation  versus  Abhängigkeit:

In einem Extrem Neigung zu hilflos-abhängigem Anklammern in Beziehungen, im anderen Extrem eine Neigung zu übermäßiger Unabhängigkeit und Unterdrückung von Bindungswünschen

Unterwerfung  versus  Kontrolle:

Die Balance zwischen machtvoller Durchsetzung (Kontrolle) und funktionaler, sinnvoller Anpassung (Unterwerfung) kann konflikthaft in die eine oder andere Richtung gestört sein, woraus sich eine Tendenz zu Dominanz und Macht ausüben um jeden Preis ergibt oder eine Tendenz sich allem zu fügen und sich mit eigenen Bedürfnissen nie zu artikulieren geschweige denn durchzusetzen.

Versorgung  versus Autarkie

Konflikthaft ist eine passive Neigung, sich durch andere versorgen zu lassen durch anklammern und ausbeuten, ebenso wie eine anspruchslose Grundhaltung, selbst nichts zu brauchen und beispielsweise immer für andere da zu sein.

Selbstwertkonflike (Selbst- versus Objektwert)

In einem Extrem besteht ein Minderwertigkeitsgefühl, während andere bewundert und idealisiert werden. Im anderen Extrem werden andere abgewertet und es werden hohe kompensatorische Anstrengungen geleistet, um sich selbst als grandios zu erleben, wobei diese vermeintliche Selbstsicherheit brüchig ist und immer wieder neue Bestätigung braucht.

Schuldkonflikte

In einem Extrem besteht die Neigung, immer sich selbst die Schuld zu geben mit ständigen Selbstvorwürfen, im anderen Fall wird Schuld immer auf andere oder "die Umstände" abgewälzt. 

Ödipal-sexuelle Konflikte

Während in einem Extrem die eigene Sexualität und Erotik verdrängt wird bestimmt im anderen Extrem Sexualität alle Lebensbereiche, ohne dass eine Befriedigung gelingt.

Identitätskonflikte

Gefühl des immer wiederkehrenden Mangels einer eigenen kohärenten Identität, woraus entweder eine ständige Unsicherheit über sich selbst und seine Rolle in verschiedenen Lebensbereiche vorhanden ist oder starr und dauerhaft an einer bestimmten Identität festgehalten wird.

Inzwischen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass nicht nur derartige Grundkonflikte der gerade beschriebenen Art zu psychischen Störungen oder psychischem Leiden führen, sondern auch manche frühkindliche Mangelerfahrung z.B. an positiver Wertschätzung, narzisstischer Spiegelung oder Sicherheit und Geborgenheit. Diese in der Entwicklungspsychologie erworbenen Erkenntnisse haben zu weiteren wichtigen theoretischen Entwicklungen der psychoanalytischen Theorie geführt, die ihren Ausdruck finden in der Ich-Psychologie und der Selbst-Psychologie (v.a. KOHUT und KERNBERG) sowie der Objektbeziehungstheorie (SPITZ, KLEIN, MAHLER, WINNICOTT u.a.).

Der tiefenpsychologisch fundierten Therapie liegt also in erster Linie ein psychodynamisches Verständnis für die Entstehung von Neurosen und ihrer Symptome vor. Daher ist es immer wichtig, bei einem Menschen und dem Verständnis für die Entwicklung seiner Symptome (z.B. neurotische Ängste, psychosomatische Beschwerden, depressive Stimmungen) die frühkindliche Situation zu erfassen und damit ein Verständnis dafür zu entwickeln, welche Erfahrungen er in dieser Zeit gemacht hat, z.B. hinsichtlich von mangelnder Zuwendung, Geborgenheit und Sicherheit, körperlicher oder sexueller Misshandlung, emotionale Überforderung, wenn beispielsweise die Eltern sehr schwach oder ängstlich waren und das Kind diese stützen musste (Parentifizierung), aber auch Erfahrungen von übermäßiger Verwöhnung und Überbehütung, was eine gesunde Entwicklung von Selbständigkeit beeinträchtigen kann.
Ein Kind passt sich stets seiner Umwelt an und es kann sein, dass es bestimmte Bedürfnisse dauerhaft verdrängen muss, um nicht immer wieder von neuem frustriert zu werden. Dies ist eine kreative Anpassungsleistung, dient der Vermeidung von Angst und immer wiederkehrenden neuen Konflikten. Im späteren Leben jedoch kann  sich diese anfänglich positive Lösung gegen die Person selbst richten, wenn sie weiterhin ihre Ängste und Bedürfnisse in bestimmten Bereichen dauerhaft verdrängt und somit nicht dafür sorgen kann, dass sie ihre Bedürfnisse überhaupt erst einmal wahrnimmt, sie ausdrücken kann und somit eine Chance auf Befriedigung erhält.  Diese Fähigkeiten wiederzuerlangen ist ein wichtiges Therapieziel in einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Im Vergleich zur Verhaltenstherapie, in der es ja auch um "Neuerlernen" geht, versucht die tiefenpsychologisch fundierte Therapie in diesem Prozess  auch ein Verständnis dafür zu entwickeln und damit "aufzudecken", welchen angstreduzierenden Sinn die bisherige Abwehr bestimmter Bedürfnisse für den jeweiligen Menschen in der Vergangenheit hatte.

2. Klassische Psychoanalyse

 

Die Anfänge der professionellen Psychotherapie sind gegen Ende des 19. Jahrhunderts zu datieren (FREUDs erste Veröffentlichungen mit BREUER 1893 "Über den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene" der Fall Anna O.)

Psychische Störungen wurden bis dahin überwiegend neurologisch erklärt. Es wurde postuliert, dass jede seelische Störung eine hirnorganische Ursache hat. Das Paradigma mechanistischer / somatischer Medizin und Naturwissenschaft beherrschte das Denken um die damalige Jahrhundertwende. Abgesehen von dem Einfluss philosophischer und dichterischer Einsichten, stand auch FREUD unter dem Einfluss dieses Paradigmas.

FREUD entwickelte die Kernstücke der Psychoanalyse von 1900 -1920. Im Jahre 1900 veröffentlichte er sein erstes umfassenderes Werk "Traumdeutung", in dem er bereits das erste topische Modell darstellte, d.h. die Differenzierung des Psychischen Apparates in unbewusst (kann nur mit Hilfe der psychoanalytischen Technik ins Bewusstsein geholt werden), vorbewusst (kann jederzeit ins Bewusstsein geholt werden) und bewusst. Als therapeutische Technik führte er das freie Assoziieren ein. Hinzu kamen folgende Konzepte:

- "Widerstand" : Der Klient wehrt sich gegen das Bewusstwerden unbewusster Regungen und der Auseinandersetzung damit.

- "Übertragung": Frühkindliche affektive Erlebnisse und Verhaltensmuster des Klienten werden auf den Therapeuten übertragen, später wird dies zum Kerninstrument psychoanalytischer Technik.

- Entwicklung des Energiekonzepts der "Libido" : Die Libido durchläuft in der Entwicklung des Menschen ganz bestimmte Phasen; unbewältigte Konflikte in diesen Phasen und eine Störung in der Ökonomie der Libido wurden als Ursachen für Neurosen angenommen.

Außerdem arbeitete FREUD ein strukturelles Persönlichkeitsmodell heraus: Der "seelische Apparat" enthält drei "Psychische Instanzen": ES -ICH - ÜBERICH. Neurosen werden zurückgeführt auf Konflikte zwischen diesen Instanzen. Diese Konflikte sind mit Angst verbunden: Angst ist die Ursache für Verdrängungen! Das ICH, das zwischen Triebwünschen aus dem ES und den (Gewissens-) Ansprüchen aus dem ÜBER-ICH vermitteln und eine Anpassung an die Realität finden muss, steht im Mittelpunkt der Angst. Diese Sichtweise wurde auch z.B. von Tochter Anna FREUD in ihrem zentralen Werk: "Das Ich und die Abwehrmechanismen" (1936) weitergeführt.

Danach richtete sich die Aufmerksamkeit zunehmend auch auf die Bedeutung der frühkindlichen Entwicklung. Diese Blickrichtung ist auch heute noch sehr wichtig: In den sog. "frühen Störungen" wird strukturellen Defiziten mehr Aufmerksamkeit geschenkt, was z.B. in solchen Störungen wie dem Borderline-Syndrom und einigen psychosomatische Störungen zum Ausdruck kommt (vergl. KOHUT 1979; KERNBERG 1981).

Grundsätzlich hat sich psychoanalytische Psychotherapie von den ehemals triebtheoretischem zu einem entwicklungs- und beziehungsorientiertem Verfahren gewandelt. Im Vordergrund steht dabei die therapeutische Beziehung und darin die Bewusstmachung ambivalenter Erfahrungen, der Förderung eigene und fremde Gefühle, Gedanken und Motivationen aufzudecken und dadurch besser zu verstehen.

3. Humanistische Therapien

Die humanistische Therapien werden oft als "Dritte Richtung" oder "Dritte Kraft" in der Psychologie bezeichnet (neben der Psychoanalyse und dem Behaviorismus als dem Ursprung der Verhaltenstherapie). Hier finden sich unterschiedlichste Ansätze, die in einigen Prinzipien ihrer therapeutischer Arbeit übereinstimmen und die ein hinreichend gleichartiges Menschenbild besitzen:

Hauptrichtungen der humanistischen Therapie

Gestalttherapie (auch tiefenpsychologisch)
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
Psychodrama (Iacov MORENO)
Logotherapie ( Victor FRANKL)
Bioenergetik (A. LOWEN) (auch tiefenpsychologisch)
Transaktionsanalyse ( E. BERNE) (auch tiefenpsychologisch)

3.1. Philosophische Wurzeln der humanistischen Psychotherapien:
Der Existenzialismus (Sören KIERKEGAARD, 1813 - 1855; Friedrich NIETZSCHE, 1844 - 1900; deutsche Vertreter: Karl JASPERS, Martin HEIDEGGER, Ludwig BINSWANGER) sucht jenseits von absoluten Werten, festen Normen, Rollen und Fassaden den "wirklichen Menschen", in seiner eigentlichen und "nackten" Existenz. Fragen nach dem Sein und dem Sinn werden in der Dimension der Zeit gesehen, d.h. dass der Mensch sich immer auf dem Weg des Selbstwerdens befindet. Es gibt keine allgemeingültigen absoluten Antworten.
Nach SARTRE ist der Mensch zur Freiheit verdammt, er selbst oder nicht er selbst zu sein oder zu werden. Durch diese Verantwortung und den Entscheidungsspielraum wird gleichzeitig aber auch Autonomie, Identität und menschliche Würde möglich.
Einen bedeutsamen Einfluss auf die Humanistische Psychologie hatte auch Martin BUBER. Der religiös verankerte BUBER betonte den Bezug des Menschen zur Welt und die Ich-Du-Beziehung als Begegnung: Eine Begegnung ohne Zweck, Gier oder Vorwegnahme!

3.2. Gestaltpsychologische Wurzeln der humanistischen Psychotherapien:
Im Gegensatz zur "Elementen-Psychologie", die von der Annahme ausgeht, dass psychische Phänomene aus (isoliert untersuchbaren) einzelnen Elementen zusammengesetzt sind, betont die Gestaltpsychologie, dass beim Wahrnehmen und Denken, bei Willenshandlungen und bei Bewegungsabläufen eine ganzheitliche Organisation nach übergreifenden Gestaltgesetzlichkeiten und dynamischen Gerichtetheiten stattfindet.
Besonders GOLDSTEIN zeigte, dass die Gestaltgesetze nicht nur im Wahrnehmungsbereich gelten, sondern für den gesamten Organismus Bedeutung haben. Er betonte die Einheit des Organismus (grundsätzliche Interdependenz psychischer und somatischer Prozesse) und die Fähigkeit des Organismus zur Selbstregulation.

3.3. Menschenbild der humanistischen Psychotherapien:
Das Menschenbild der humanistischen Psychologie beinhaltet folgende zentrale Grundgedanken:
1. Autonomie und soziale Interdependenz: Der Mensch strebt nach Autonomie. Er entwickelt ein aktives Selbst und ist fähig, für sich Verantwortung zu übernehmen, dies immer im sozialen Kontext.
2. Selbstverwirklichung: Psychoanalytische und behavioristische Modelle erklären zwar ausreichend die Befriedung vieler primärer Bedürfnisse. Diese Erklärungen jedoch reichen nicht aus, denn der Organismus ist auch weiterhin aktiv, lebendig und schöpferisch. Daher werden zusätzlich Selbstaktualisierungskräfte und Wachstumskräfte als Antriebskräfte des Organismus angenommen.
3. Ziel- und Sinnorientierung: Neben den materiellen Grundlagen bestimmen auch humanistische Wertvorstellungen, wie Freiheit, Gerechtigkeit und Menschenwürde das Handeln. Handlungen sind sinn-strukturierend und ziel-orientiert.
4. Ganzheit: Der menschliche Organismus gilt als Leib-Geist-Seele-Einheit! Dies impliziert ein besonderes Verständnis vom Zusammenwirken körperlichen und seelischer Prozesse, welches beispielsweise auch beim Verständnis psychosomatischer Beschwerden hilfreich ist.

4.  Verhaltenstherapie

 

Der Begriff Verhaltenstherapie kennzeichnet eine große und heterogene Gruppe von Ansätzen. Die historischen Wurzeln der verhaltenstherapeutischen Ansätze sind ein lerntheoretisches Verständnis für die Genese und die Therapie von psychischen "Störungen".

Die Verhaltenstherapie hat sich allerdings inzwischen wesentlich weiterentwickelt und verändert. Historisch kann man sie in drei größeren Wellen beschreiben:
In der klassischen Verhaltenstherapie ging es darum, das Verhalten überwiegend durch neue Lernprozesse zu verändern.
In der zweiten Welle der Verhaltenstherapie ging es dann zunehmend auch darum, nicht nur äußerlich das Verhalten zu verändern, sondern auch dysfunktionale Gedanken und innere Prozesse  zu erkennen, um dadurch Gefühle und letztlich auch das Verhalten zu beeinflussen.
In der dritten Welle der Verhaltenstherapie geht es nun vordergründig weniger darum, einzig dysfunktionales Verhalten oder belastende Gedanken zu verändern, sondern es hat sich der Fokus auf den Umgang mit Gedanken, Gefühlen und Bewertungen verändert mit dem Ziel eine größere Akzeptanz, Achtsamkeit und psychologische Flexibilität zu entwickeln.

Zu den aktuell wichtigsten Verfahren der modernen Verhaltenstherapie gehören beispielsweise: 

Schematherapie: Sie zielt darauf ab, tief verwurzelte Denk,- Gefühls- und Verhaltensmuster, sogenannte Schemata, aufzudecken und nachhaltig zu verändern.

Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT): Sie wurde ursprünglich in der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen entwickelt. Dabei geht es vor allem um das Ausbalancieren, Akzeptieren und Aushalten scheinbarer innerpsychischer Ambivalenzen durch Achtsamkeit, Emotionsregulation und Stressreduktion sowie dem Erlernen zwischenmenschlicher Fertigkeiten.

Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT): Ihr Ziel ist die Förderung psychischer Flexibilität, bei der schwierige Gedanken und Gefühle weniger "bekämpft" werden, sondern darauf hingearbeitet wird, sich von diesen letztlich weniger beeinflussen zu lassen und stattdessen bedeutsame eigene Zielsetzungen und Werte zu erkennen und entsprechend zu handeln.

5. Systemische Ansätze

Systemische Ansätze sind in den 70-er Jahren in der Psychotherapie hinzugekommen. Ansätze systemischen Denkens waren und sind in einigen anderen Psychotherapieansätzen ebenfalls zu finden, so z.B. der Begriff des Organismus-Umwelt-Felds von LEWIN in der Gestalttherapie.

Therapeutisch interessant wurden systemische Erklärungen in der Schizophrenieforschung, dies vorerst jedoch weniger als Behandlungsmethode, sondern vielmehr, um kausale Erklärungen für die Entstehung der Schizophrenie zu finden. So wurde die Beziehungsstruktur in der Familie als zunehmend relevant angesehen ("Double-Bind" - Theorie, 1956). Dieser Ansatz war als theoretische Gegenkonzeption zur somatischen / medizinischen bzw. psychoanalytischen Erklärung anzusehen. Grundlegender Aspekt des systemischen Denkens ist somit v.a. ein "Paradigmenwechsel" im psychotherapeutischen Denken und dem Verständnis psychischer "Störungen".

Heute existieren verschiedene Richtungen, die insgesamt recht unterschiedliche Wurzeln haben. Gemeinsam ist ihnen allen, dass die Aufmerksamkeit auf Prozesse im engen Sozialfeld des "identifizierten" Patienten gerichtet wird. Die psychischen Probleme einer einzelnen Person werden also nicht isoliert betrachtet, sondern im Zusammenhang mit aktuellen Beziehungen sowie auch der Geschichte der eigenen Herkunftsfamilie (therapeutische Arbeit mit sogenannten "Genogrammen") sowie den dortigen Beziehungs- und Kommunikationsmustern.