Therapieverfahren

Wurzeln und Entwicklung der Psychotherapie

Die heute gängigen Psychotherapieverfahren können im Wesentlichen auf vier verschiedene Strömungen zurückgeführt werden, deren unterschiedliche Entwicklung verstehbar wird, schaut man sich ihre historischen Entwicklungen an.

Die Mehrzahl der Psychotherapeut/inn/en sind nicht nur in einem speziellen Verfahren intensiv ausgebildet, sondern sind oftmals auch in weiteren Verfahren bzw. zumindest in deren Grundlagen fortgebildet. Daher wird in der psychotherapeutischen Praxis auch häufig eine Integration verschiedener Interventionstechniken, in das von dem jeweiligen Therapeuten favorisierte therapeutische Verfahren betrieben. Mit dieser Art des Vorgehens ist die Therapeutin / der Therapeut auch in der Lage, den Bedürfnissen seines Klientels entsprechend der vorliegenden "Störung" bzw. der vorhandenen Ressourcen angemessener und effektiver zu begegnen. Dies entspricht auch zunehmend der wissenschaftlichen Forschung über die Effektivität unterschiedlicher Therapieformen bei verschiedenen "Krankheitsbildern".

1. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie hat ihre Wurzeln in der Psychoanalyse nach FREUD (siehe weiter unten). Nach den Psychotherapierichtlinien umfasst die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie "ätiologisch orientierte Therapieformen, mit welchen die unbewusste Psychodynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand behandelt werden".

Hinter therapeutischen Ansätzen, die sich als tiefenpsychologisch fundiert definieren, steht vor allem das in der Klassischen Psychoanalyse bereits begründete und seit nunmehr fast hundert Jahren auch stets weiterentwickelte Menschen- und Krankheitsverständnis, nach dem neurotische Störungen aufgrund  innerer Konflikte entstehen, wie z.B. zwischen sexuellen Trieben versus der Vernunft oder dem Gewissen.

Inzwischen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass nicht nur Konflikte der gerade beschriebenen Art zu psychischen Störungen oder psychischem Leiden führen, sondern auch manche frühkindliche Mangelerfahrung z.B. an positiver Wertschätzung, narzisstischer Spiegelung oder Sicherheit und Geborgenheit. Diese in der Entwicklungspsychologie erworbenen Erkenntnisse haben zu weiteren wichtigen theoretischen Entwicklungen der psychoanalytischen Theorie geführt, die ihren Ausdruck finden in der Ich-Psychologie und der Selbst-Psychologie (v.a. KOHUT und KERNBERG) sowie der Objektbeziehungstheorie (SPITZ, KLEIN, MAHLER, WINNICOTT u.a.).

Der tiefenpsychologisch fundierten Therapie liegt also in erster Linie ein psychodynamisches Verständnis für die Entstehung von Neurosen und ihrer Symptome vor. Daher ist es immer wichtig, bei einem Menschen und dem Verständnis für die Entwicklung seiner Symptome (z.B. neurotische Ängste, psychosomatische Beschwerden, depressive Stimmungen) die frühkindliche Situation zu erfassen und damit ein Verständnis dafür zu entwickeln, welche Erfahrungen er in dieser Zeit gemacht hat, z.B. hinsichtlich von mangelnder Zuwendung, Geborgenheit und Sicherheit, körperlicher oder sexueller Misshandlung, emotionale Überforderung, wenn beispielsweise die Eltern sehr schwach oder ängstlich waren und das Kind diese stützen musste (Parentifizierung), aber auch Erfahrungen von übermäßiger Verwöhnung und Überbehütung, was eine gesunde Entwicklung von Selbständigkeit beeinträchtigen kann.
Ein Kind passt sich stets seiner Umwelt an und es kann sein, dass es bestimmte Bedürfnisse dauerhaft verdrängen muss, um nicht immer wieder von neuem frustriert zu werden. Dies ist eine kreative Anpassungsleistung, dient der Vermeidung von Angst und immer wiederkehrenden neuen Konflikten. Im späteren Leben jedoch kann  sich diese anfänglich positive Lösung gegen die Person selbst richten, wenn sie weiterhin ihre Ängste und Bedürfnisse in bestimmten Bereichen dauerhaft verdrängt und somit nicht dafür sorgen kann, dass sie ihre Bedürfnisse überhaupt erst einmal wahrnimmt, sie ausdrücken kann und somit eine Chance auf Befriedigung erhält.  Diese Fähigkeiten wiederzuerlangen ist ein wichtiges Therapieziel in einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Im Vergleich zur Verhaltenstherapie, in der es ja auch um "Neuerlernen" geht, versucht die tiefenpsychologisch fundierte Therapie in diesem Prozess  auch ein Verständnis dafür zu entwickeln und damit "aufzudecken", welchen angstreduzierenden Sinn die bisherige Abwehr bestimmter Bedürfnisse für den jeweiligen Menschen in der Vergangenheit hatte.

2. Klassische Psychoanalyse

 

Die Anfänge der professionellen Psychotherapie sind gegen Ende des 19. Jahrhunderts zu datieren (FREUDs erste Veröffentlichungen mit BREUER 1893 "Über den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene" der Fall Anna O.)

Psychische Störungen wurden bis dahin überwiegend neurologisch erklärt. Es wurde postuliert, daß jede seelische Störung eine hirnorganische Ursache hat. Das Paradigma mechanistischer / somatischer Medizin und Naturwissenschaft beherrschte das Denken um die Jahrhundertwende. Abgesehen von dem Einfluss philosophischer und dichterischer Einsichten, stand auch FREUD unter dem Einfluss dieses Paradigmas.

FREUD entwickelte die Kernstücke der Psychoanalyse von 1900 -1920. Im Jahre 1900 veröffentlichte er sein erstes umfassenderes Werk "Traumdeutung", in dem er bereits das erste topische Modell darstellte, d.h. die Differenzierung des Psychischen Apparates in unbewusst (kann nur mit Hilfe der psychoanalytischen Technik ins Bewusstsein geholt werden), vorbewusst (kann jederzeit ins Bewusstsein geholt werden) und bewusst. Als therapeutische Technik führte er das freie Assoziieren ein. Hinzu kamen folgende Konzepte:

- "Widerstand" : Der Klient wehrt sich gegen das Bewusstwerden unbewusster Regungen und der Auseinandersetzung damit.

- "Übertragung": Frühkindliche affektive Erlebnisse und Verhaltensmuster des Klienten werden auf den Therapeuten übertragen, später wird dies zum Kerninstrument psychoanalytischer Technik.

- Entwicklung des Energiekonzepts der "Libido" : Die Libido durchläuft in der Entwicklung des Menschen ganz bestimmte Phasen; unbewältigte Konflikte in diesen Phasen und eine Störung in der Ökonomie der Libido wurden als Ursachen für Neurosen angenommen.

Außerdem arbeitete FREUD ein strukturelles Persönlichkeitsmodell heraus: Der "seelische Apparat" enthält drei "Psychische Instanzen": ES -ICH - ÜBERICH. Neurosen werden zurückgeführt auf Konflikte zwischen diesen Instanzen. Diese Konflikte sind mit Angst verbunden: Angst ist die Ursache für Verdrängungen! Das ICH, das zwischen Triebwünschen aus dem ES und den (Gewissens-) Ansprüchen aus dem ÜBER-ICH vermitteln und eine Anpassung an die Realität finden muss, steht im Mittelpunkt der Angst. Diese Sichtweise wurde auch z.B. von Tochter Anna FREUD in ihrem zentralen Werk: "Das Ich und die Abwehrmechanismen" (1936) weitergeführt.

Danach richtete sich die Aufmerksamkeit zunehmend auf die Bedeutung der frühkindlichen Entwicklung. Diese Blickrichtung ist auch heute noch sehr wichtig: In den sog. "frühen Störungen" wird strukturellen Defiziten mehr Aufmerksamkeit geschenkt, was z.B. in solchen Störungen wie dem Borderline-Syndrom und einigen psychosomatische Störungen zum Ausdruck kommt (vergl. KOHUT 1979; KERNBERG 1981).

3. Humanistische Therapien

Die humanistische Therapien werden oft als "Dritte Richtung" oder "Dritte Kraft" in der Psychologie bezeichnet (neben der Psychoanalyse und dem Behaviorismus als dem Ursprung der Verhaltenstherapie). Hier finden sich unterschiedlichste Ansätze, die in einigen Prinzipien ihrer therapeutischer Arbeit übereinstimmen und die ein hinreichend gleichartiges Menschenbild besitzen:

Hauptrichtungen der humanistischen Therapie

Gestalttherapie (auch tiefenpsychologisch)
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
Psychodrama (Iacov MORENO)
Logotherapie ( Victor FRANKL)
Bioenergetik (A. LOWEN) (auch tiefenpsychologisch)
Transaktionsanalyse ( E. BERNE) (auch tiefenpsychologisch)

3.1. Philosophische Wurzeln der humanistischen Psychotherapien:
Der Existenzialismus (Sören KIERKEGAARD, 1813 - 1855; Friedrich NIETZSCHE, 1844 - 1900; deutsche Vertreter: Karl JASPERS, Martin HEIDEGGER, Ludwig BINSWANGER) sucht jenseits von absoluten Werten, festen Normen, Rollen und Fassaden den "wirklichen Menschen", in seiner eigentlichen und "nackten" Existenz. Fragen nach dem Sein und dem Sinn werden in der Dimension der Zeit gesehen, d.h. dass der Mensch sich immer auf dem Weg des Selbstwerdens befindet. Es gibt keine allgemeingültigen absoluten Antworten.
Nach SARTRE ist der Mensch zur Freiheit verdammt, er selbst oder nicht er selbst zu sein oder zu werden. Durch diese Verantwortung und den Entscheidungsspielraum wird gleichzeitig aber auch Autonomie, Identität und menschliche Würde möglich.
Einen bedeutsamen Einfluss auf die Humanistische Psychologie hatte auch Martin BUBER. Der religiös verankerte BUBER betonte den Bezug des Menschen zur Welt und die Ich-Du-Beziehung als Begegnung: Eine Begegnung ohne Zweck, Gier oder Vorwegnahme!

3.2. Gestaltpsychologische Wurzeln der humanistischen Psychotherapien:
Im Gegensatz zur "Elementen-Psychologie", die von der Annahme ausgeht, dass psychische Phänomene aus (isoliert untersuchbaren) einzelnen Elementen zusammengesetzt sind, betont die Gestaltpsychologie, dass beim Wahrnehmen und Denken, bei Willenshandlungen und bei Bewegungsabläufen eine ganzheitliche Organisation nach übergreifenden Gestaltgesetzlichkeiten und dynamischen Gerichtetheiten stattfindet.
Besonders GOLDSTEIN zeigte, dass die Gestaltgesetze nicht nur im Wahrnehmungsbereich gelten, sondern für den gesamten Organismus Bedeutung haben. Er betonte die Einheit des Organismus (grundsätzliche Interdependenz psychischer und somatischer Prozesse) und die Fähigkeit des Organismus zur Selbstregulation.

3.3. Menschenbild der humanistischen Psychotherapien:
Das Menschenbild der humanistischen Psychologie beinhaltet folgende zentrale Grundgedanken:
1. Autonomie und soziale Interdependenz: Der Mensch strebt nach Autonomie. Er entwickelt ein aktives Selbst und ist fähig, für sich Verantwortung zu übernehmen, dies immer im sozialen Kontext.
2. Selbstverwirklichung: Psychoanalytische und behavioristische Modelle erklären zwar ausreichend die Befriedung vieler primärer Bedürfnisse. Diese Erklärungen jedoch reichen nicht aus, denn der Organismus ist auch weiterhin aktiv, lebendig und schöpferisch. Daher werden zusätzlich Selbstaktualisierungskräfte und Wachstumskräfte als Antriebskräfte des Organismus angenommen.
3. Ziel- und Sinnorientierung: Neben den materiellen Grundlagen bestimmen auch humanistische Wertvorstellungen, wie Freiheit, Gerechtigkeit und Menschenwürde das Handeln. Handlungen sind sinn-strukturierend und ziel-orientiert.
4. Ganzheit: Der menschliche Organismus gilt als Leib-Geist-Seele-Einheit! Dies impliziert ein besonderes Verständnis vom Zusammenwirken körperlichen und seelischer Prozesse, welches beispielsweise auch beim Verständnis psychosomatischer Beschwerden hilfreich ist.

4. Kognitive Verhaltenstherapie

 

Der Begriff Verhaltenstherapie kennzeichnet eine große und heterogene Gruppe von Ansätzen. Das wesentliche Gemeinsame der verhaltenstherapeutischen Ansätze ist ein lerntheoretisches Verständnis für die Genese und die Therapie von psychischen "Störungen".

Historische Entwicklung
4.1. Die Entdeckung des "bedingten Reflexes"
Durch den in Petersburg arbeitenden Physiologen Iwan PAWLOW (1849 - 1936) in den 90-er Jahren des 19. Jahrhunderts welcher die Physiologie des Verdauungsapparates in Tierexperimenten (an Hunden) untersuchte, wurde der bedingte Reflex entdeckt: Stellte man einem Hund Futter hin, kam es zum Speichelfluss bei dem Hund. Ließ man zeitgleich eine Glocke ertönen, so löste nach einer gewissen Zeit allein der Klang der Glocke den Speichelfluss aus (Konditionierung).

4.2. Psychoreflexologie
Ebenfalls in Petersburg lebte der Psychiater Wladimir BECHTEREW (1857 - 1927). Er hörte 1905 von den Konditionierungsexperimenten und kreierte die "Psychoreflexologie", in dem er Konditionierungsexperimente auch mit Menschen machte und schon früh begann, verhaltenstherapeutische Behandlungen an Neurotikern und Psychotikern durchzuführen.
Daraus entwickelte sich weitere Grundlagenforschung (in Tierexperimenten) in der amerikanischen Experimentalpsychologie:

4.3. Gesetz des Effekts (1911):
Edward L. THORNDIKE (1874 - 1949): Bei dem Vergleich der Intelligenz verschiedener Tierarten wurde festgestellt, dass von den Tieren zufällig entdecktes Verhalten bei Erfolg immer wieder angewandt (fixiert) wird .

4.4. John B. WATSON : Behaviorismus
Der Behaviorismus war der Versuch, eine Psychologie nach den (damals so verstandenen) Prinzipien der Naturwissenschaften zu entwerfen.
Es entstand eine starke Grundlagenorientierung der Amerikanischen Psychologen, z.T. auch als Abgrenzung gegen den Einfluss der Psychoanalyse im Bereich der Psychiatrie (FREUD, JUNG und FERENCZI waren 1909 für einige Jahre nach Amerika gekommen, was den Einfluss der Psychoanalyse dort noch vergrößerte).
Der Behaviorismus ist eigentlich eine wissenschaftstheoretische und forschungsmethodologische Position und keine inhaltliche Theorie, bildete aber die Grundlage der lerntheoretischen Ansätze in der Psychotherapie. Die Schwerpunkte lagen erstens auf Reiz-Reaktions-Beziehungen über deren Verstärker sowie zweitens dem Versuch, das gesamte menschliche Verhalten als auf diese Weise erlernt zu betrachten.

4.5. Lerntheorien (in den dreißiger Jahren):
Clark L. HULL (1884 -1952): Wesentlich für seine Verstärkungstheorie war, dass das Lernen eines Verhaltens vom Erreichen eines lustbetonten Zustandes durch einen Verstärker abhängig ist, daher also auch triebabhängig ist.
Burrhus F. SKINNER (*1904) führte das operante (= instrumentelle) Konditionieren ein: Während beim klassischen Konditionieren (wie bei dem Hund s.o.) ein vorgegebener Stimulus (Glockenton) das Reaktionsverhalten (Speichelfluss) auslöst, besteht das Wesen des operanten Konditionierens darin, dass spontan auftretende Reaktionsformen, die das Tier von sich aus hervorbringt mit den entsprechenden Nachfolgebedingungen gekoppelt werden.

4.6. Lerntheoretisch fundierte Ansätze der Verhaltenstherapie:
In den vierziger und fünfziger Jahren versuchten erstmals verschiedene Forscher (Joseph WOLPE und seine Gruppe in Südafrika sowie die sog. "Maudsley-Gruppe" um Hans-Jürgen EYSENCK in England) in der Tradition der klassischen Konditionierung Ängste und Neurosen mittels klassischer Konditionierung abzubauen. SKINNER und Schülern gelang es, den Aufbau bestimmter Fertigkeiten und erwünschter Verhaltensweisen zu trainieren.
In den sechziger und siebziger Jahren entwickelten sich die kognitiv orientierten Ansätze der Verhaltenstherapie: Es sind nicht so sehr die Dinge selbst, auf die der Mensch reagiert, sondern seine spezielle Wahrnehmungen und Interpretationen, mit denen er die Dinge mit bestimmten Bedeutungen versieht und dann gefühlsmäßig darauf reagiert!

5. Systemische Ansätze

Systemische Ansätze sind in den 70-er Jahren in der Psychotherapie hinzugekommen. Ansätze systemischen Denkens waren und sind in einigen anderen Psychotherapieansätzen ebenfalls zu finden, so z.B. der Begriff des Organismus-Umwelt-Felds von LEWIN in der Gestalttherapie.

Therapeutisch interessant wurden systemische Erklärungen in der Schizophrenieforschung, dies vorerst jedoch weniger als Behandlungsmethode, sondern vielmehr, um kausale Erklärungen für die Entstehung der Schizophrenie zu finden. So wurde die Beziehungsstruktur in der Familie als zunehmend relevant amgesehen ("Double-Bind" - Theorie, 1956). Dieser Ansatz war als theoretische Gegenkonzeption zur somatischen / medizinischen bzw. psychoanalytischen Erklärung anzusehen. Schizophrenie galt aus systemischer Sicht als Kommunikationsstörung, und zwar als die "einzig mögliche Reaktion auf einen absurden und unhaltbaren zwischenmenschlichen Kontext" (WATZLAWIK u.a. 1969).

Heute existieren verschiedene Richtungen, die insgesamt recht unterschiedliche Wurzeln haben. Gemeinsam ist ihnen allen, dass die Aufmerksamkeit auf Prozesse im engen Sozialfeld des "identifizierten" Patienten gerichtet wird und therapeutische Interventionen nur auf dieser Ebene stattfinden.

Hauptrichtungen der systemischen Therapie

Palo-Alto-Gruppe (die Kommunikationsschule der Familientherapie) 1959 gegründet als "MRI = Mental Research Institute von Virginia SATIR, Don JACKSON, Jules RISKIN

in den 60-er Jahren kamen dazu: Paul WATZLAWICK, Jay HALEY, John WEAKLAND, John BELL, Gregory BATESON

Mailänder Schule "Systemische Therapie" aber ausdrücklich erst und nur von den Mailändern um Mara Selvini-Palazzoni als Terminus verwandt

in Deutschland:
1. Familientherapie durch Horst-Eberhard RICHTER ab der 60-er Jahren
2. IGST (Internationale Gesellschaft für Systemische Therapie, Heidelberg), gegründet von Helm STIERLIN, Fritz SIMON, Gunthard WEBER u.a.

Grundlegender Aspekt des systemischen Denkens ist v.a. ein "Paradigmenwechsel" im psychotherapeutischen Denken und dem Verständnis psychischer "Störungen". Zum systemischen Denken gehören der Fokus auf Prozesse wie Zirkularität, Kommunikation, Struktur, Ökologie und Evolution.